« Notre système [de santé] reste atomisé, cloisonné, déséquilibré, avec de trop nombreux professionnels de ville qui exercent encore de manière trop isolée. » Cette phrase, prononcée le 18 septembre 2018 par Emmanuel Macron à l’occasion de la présentation du plan « Ma santé 2022 » – fer de lance de la loi de santé promulguée le 24 juillet dernier – établit le constat d’un manque flagrant d’interactions entre les différentes pratiques et marque la volonté de l’exécutif de faire de l’exercice coordonné l’un des socles de la nouvelle organisation du système sanitaire. Car si le concept, de même que la plupart des outils mis à la disposition des professionnels pour créer des espaces de coopération ne sont pas nouveaux, leur mise en œuvre relevait encore il y a peu de l’exception plutôt que de la règle. En toile de fond, l’intention est de trouver des réponses efficaces aux problématiques interdépendantes de vieillissement de la population, d’évolution de la démographie médicale et d’inadaptation actuelle des parcours de soins. Pour y parvenir, plusieurs objectifs ont été fixés : meilleures prévention et promotion de la santé, accélération du développement de l’ambulatoire et du maintien à domicile, structuration plus rationnelle des soins primaires, optimisation des relations entre la ville et l’hôpital, lutte contre la désertification médicale ou encore réorganisation de la prise en charge des soins non programmés pour, notamment, aider au désengorgement des urgences hospitalières. Dans la foulée, tous les acteurs impliqués n’ont donc pas tardé à fixer des lignes directrices et un cadre structurant aux prochains accords conventionnels devant découler de cette ambition de voir les professionnels de santé travailler de concert et en meilleure intelligence.
Un prérequis pour nombre de missions
La signature, le 10 octobre 2018, de l’accord-cadre interprofessionnel (ACI) conclu pour une durée de cinq ans entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) jette ainsi les bases d’une vision interprofessionnelle des négociations à venir. Ce texte, paru au Journal officiel le 7 avril 2019, fait de la généralisation de l’exercice coordonné la norme de l’organisation future des soins primaires, que ce soit au sein des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), des équipes de soins primaires (ESP) ou d’autres formes d’organisation, comme les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Ces dernières, créées en 2016 par la loi de modernisation du système de santé, ont d’ailleurs été identifiées dans la nouvelle loi comme la réponse collective la plus adéquate aux besoins de santé de la population à l’échelle d’un territoire. D’après le ministère, 400 seraient déjà actives ou en projet, un chiffre en adéquation avec l’objectif gouvernemental fixé à 1 000 CPTS en France en 2022. Alors que l’arrêté du 21 août 2019 portant approbation de l’accord conventionnel interprofessionnel en faveur du développement de l’exercice coordonné et du déploiement des CPTS fixe leurs missions et les financements afférents, Philippe Besset, président de la FSPF signataire de ce texte, rappelle à quel point l’implication des pharmaciens dans ces structures est importante : « Il faut que les pharmaciens soient moteurs dans la création de CPTS dans les territoires. » Cette implication est non seulement vivement conseillée à tous les pharmaciens qui souhaitent ne pas rater le train de la coordination, mais est surtout indispensable à la mise en œuvre et la rémunération de plusieurs des nouvelles missions qui leur sont désormais confiées. Dans le cas de la téléconsultation à l’officine, le cadre d’application précise bien que si le respect du parcours de soins ne peut être satisfait, « elle devra être assurée dans le cadre d’organisations coordonnées territoriales, telles que les centres de santé, les MSP, les CPTS, les ESP ou toute autre organisation territoriale de santé qui se propose d’organiser une réponse en télémédecine de manière coordonnée ». Il en est de même pour la relance du pharmacien correspondant inscrite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Créé en 2009 mais jamais déployé à ce jour, ce statut prévoit que les pharmaciens puissent renouveler les traitements chroniques ou ajuster les posologies en concertation avec le médecin traitant. Ici aussi, les professionnels de santé concernés devront obligatoirement être adhérents ou signataires du projet de santé d’une MSP, d’une ESP ou d’une CPTS. Initialement destinée à n’être expérimentée que dans quelques régions, cette mission va d’emblée être généralisée à tout le territoire national dès cette année, ainsi que l’a annoncé la ministre de la Santé lors de la présentation de son Pacte de refondation des urgences. Enfin, la loi de santé de juillet 2019 propose les leviers d’un renforcement de la prise en charge de certaines pathologies par les pharmaciens grâce à la dispensation sans ordonnance de médicaments à délivrance médicale obligatoire. Si les quatre protocoles évoqués pour le moment dans le plan ministériel pour les urgences doivent encore être élaborés par la Haute Autorité de santé et que les pathologies ou symptômes pour lesquels le pharmacien pourra délivrer des médicaments ne sont donc pas encore connus, il est en revanche certain que la dispensation protocolisée ne pourra se faire, elle aussi, que dans le cadre d’une structure d’exercice coordonné.
Plus de concertation
Si l’injonction présidentielle sur la fin de l’exercice isolé a bien été suivie d’un train de mesures législatives et conventionnelles, la réussite de l’entreprise tient, in fine, dans la capacité des acteurs de terrain à réussir à s’asseoir autour d’une table pour s’entendre sur un projet et un mode de fonctionnement communs. Comme le concède le docteur Jacques Battistoni, président du syndicat de médecins généralistes MG France, « le préalable à tout cela est une meilleure connaissance des acteurs entre eux ». De même, pour le docteur Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), qui estime qu’ « il est certain que l’exercice évolue vers plus de coordination [et que] les contours de nos métiers sont amenés à bouger », mais relève qu’il convient de bien faire attention à ce que « les rôles de chacun soient clairement identifiés ». Car après la généralisation de la vaccination antigrippale à l’officine, la mise en place de la télémédecine ainsi que celle des tests rapides d’orientation diagnostique angine au comptoir et avant celle de la dispensation protocolisée et de la prescription de certains vaccins par les pharmaciens, des voix s’élèvent dans le camp des médecins généralistes pour regretter que toutes ces mesures aient été imposées par la puissance publique et ne découlent pas d’une concertation entre les représentants des professions. Quoi qu’il en soit, il semble cette fois que l’évolution des pratiques vers plus de coordination soit désormais l’horizon promis aux professionnels de santé.
