Ce document de près de 300 pages préfigure, chaque année, ce que contiendra le prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). L’objectif : 3,9 milliards d’euros d’économie dès l’année prochaine et 22,5 milliards d’euros d’ici à 2030. Une prouesse que la Cnam décline en 60 propositions dans trois grands chantiers. « Rien ne sera possible sans la prévention, c’est la grande cause de la décennie ; l’organisation du parcours de soins doit être beaucoup plus coordonnée et cohérente ; enfin, il faut que nous ayons le juste soin au juste prix, ce qui recouvre de nombreux sujets comme la qualité et la pertinence des soins, le juste prix du médicament, la lutte contre le gaspillage, etc. », explique Thomas Fatôme, le directeur général de l’Assurance maladie s’exprimant ce 4 juillet, à l’occasion d’une web-émission consacrée au rapport Charges et Produits 2026.
L’enjeu est de taille alors que la Sécurité sociale fête ses 80 ans et se retrouve dans une situation financière extrêmement dégradée. Les causes ? Les revalorisations « importantes et légitimes » des professionnels de santé à la sortie de la crise Covid et le creusement naturel du déficit de 5 milliards d’euros par an, qui conduirait, sans aucune mesure de redressement, à un trou de 41 milliards d’euros en 2030. C’est pourquoi les équipes de l’Assurance maladie ont planché les six premiers mois de l’année sur une seule question : comment préserver ce « système de santé d’excellence avec une forte protection publique qui couvre 80 % des dépenses de santé de notre pays et [permet] un reste à charge parmi les plus modérés des pays développés » ?
Vaccination et dépistages
Le premier chantier s’appuie sur le déploiement de la prévention qui doit mobiliser tous les acteurs. Actuellement, la Cnam rembourse 2 980 euros par assuré en moyenne, un montant qui s’établit à 1 230 euros pour un patient hors ALD et à 9 560 euros pour une personne en ALD. Grâce à une étude prospective, l’Assurance maladie a mesuré l’accélération du poids des maladies chroniques, dont la prévalence ne cesse d’augmenter, en fonction de l’évolution démographique et, en particulier, du vieillissement de la population. Résultat, sans mesure de prévention, en 2035, ce sont 43 % des assurés qui présenteront une pathologie chronique dont 25 % seront en ALD. « Un investissement massif dans la prévention est le seul moyen pour que le système tienne dans la durée », affirme Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins de la Cnam.
Dans ce vaste chapitre, la Cnam veut lever les barrières financières et territoriales à l’accès à la prévention et aux dépistages. Elle propose notamment de mettre les bouchées doubles sur la vaccination : simplifier le calendrier, améliorer la communication vers le grand public et poursuivre l’extension des compétences des professionnels. Elle souhaite, par ailleurs, soumettre au débat public des propositions comme rendre la vaccination contre la grippe obligatoire pour les résidents en Ehpad, voire pour les soignants en établissement comme en ville. Côté dépistages, elle salue l’investissement efficace des pharmaciens concernant la remise des kits de dépistage du cancer colorectal et aimerait les associer au dépistage systématique de l’hypertension artérielle (HTA). « Cette maladie silencieuse touche 17 millions de citoyens dont seulement la moitié en sont conscients et un quart sont traités. Nous avons imaginé une campagne de dépistage conduite par les pharmaciens, qui réorienteront au besoin vers le médecin, sur le modèle de ce que fait le Royaume-Uni avec Know your numbers. Le fait de connaître sa pression artérielle, sa glycémie, sa cholestérolémie, son poids permet d’agir en conséquence et d’éviter des diagnostics à un stade très tardif », détaille Marguerite Cazeneuve.
ALD et arrêts de travail
Le deuxième champ de bataille concerne l’organisation du parcours de soins. Au programme : améliorer la coordination ville-hôpital, renforcer l’accompagnement des patients chroniques et réformer le système d’indemnisation des arrêts maladie. Le rapport défend une gestion plus dynamique des ALD : faire en sorte que les assurés guéris sortent de ce régime et que l’ordonnance bizone soit utilisée à bon escient par les prescripteurs. « Ici aussi, la prévention est clé. Souvent les pathologies sont découvertes à un stade tardif, à l’hôpital. Si on anticipe, en connaissant le risque chronique, par exemple grâce au dépistage HTA, on peut proposer des bilans de nutrition, des orientations et éviter le passage en ALD avec des traitements lourds et coûteux. Cette proposition ne fait pas consensus mais nous allons continuer à travailler le sujet avec nos partenaires », indique Thomas Fatôme.
Quant aux arrêts de travail, qui représentent « 16 milliards d’euros de dépenses annuelles et augmentent deux à trois fois plus vite depuis 2019, hors arrêts Covid », la Cnam envisage de responsabiliser les prescripteurs pour qu’ils respectent les référentiels édictés par les sociétés savantes. « Par exemple, en cas de trouble dépressif mineur, le référentiel prévoit un arrêt de 15 jours parce qu’il est important de revoir le patient au bout de ce laps de temps. Dans les faits, nous voyons passer des arrêts de deux ou trois mois », souligne le DG de l’Assurance maladie. L’institution a également imaginé un système de bonus-malus pour les entreprises, selon qu’elles présentent ou non des atypies en matière d’arrêts de travail.
Du générique au biosimilaire
Troisième axe de travail : le juste soin au juste prix. En tête des économies recherchées figure le déploiement du marché des biosimilaires. D’autant que « les dépenses liées aux médicaments biologiques ont très fortement progressé, passant de 6 milliards d’euros en 2017 à 14 milliards d’euros en 2024, soit une augmentation de 127 % en 7 ans », peut-on lire dans le rapport. « Si nous avons réussi à contenir les dépenses entre 2010 et 2020 malgré l’arrivée de médicaments innovants, c’est notamment grâce aux génériques et à un taux de substitution d’environ 80 %. Il faut, pour la décennie à venir, que les biosimilaires permettent de faire la même chose. Pour cela, il faut utiliser les mêmes leviers, à savoir le tiers payant contre biosimilaires, l’extension du répertoire et même aller plus loin en mettant en place des groupes interchangeables ou « jumbo groups » pour empêcher les stratégies de contournement des laboratoires », pointe Grégoire de Lagasnerie, directeur adjoint chargé de la stratégie, des études et des statistiques de la Cnam.
Optimisation financière
Parmi les autres pistes pour s’assurer d’un « juste prix », la Cnam veut garantir la cohérence des prix avec le progrès thérapeutique des médicaments, revoir la politique de prix excessifs des anticancéreux, cofinancer avec l’industrie pharmaceutique des essais en faveur de la désescalade thérapeutique… Plus globalement, elle poursuit ses analyses sur « l’optimisation financière » observée dans certains secteurs comme la biologie ou la radiologie. Si elle ne préconise pas de limiter ou d’interdire les apports en fonds propres d’investisseurs financiers dans la santé, les considérant comme « indispensables pour contribuer à améliorer la qualité et l’accessibilité des soins », l’Assurance maladie « recommande de clarifier les règles existantes de gouvernance des sociétés d’exercice libéral (SEL) » et, ainsi, « garantir l’indépendance des professionnels de santé ».
Du côté de la pharmacie, elle relève que les règles « empêchent pour l’instant les investisseurs financiers de devenir actionnaires d’une officine », mais constate des « montages financiers [qui] posent la question du maintien de l’indépendance des professionnels de santé ». Et de citer nommément des groupements qui ont ouvert leur capital à des investisseurs privés et établissent un lien contractuel avec les pharmacies.
Facturation et fraude
Dans ce long chapitre, le rapport s’attaque à « la qualité, la pertinence et la juste sollicitation du système de santé ». Abordant le bon usage du médicament et la surconsommation d’antibiotiques en France, la Cnam se félicite du déploiement des Trod pouvant donner lieu à la délivrance d’un antibiotique en pharmacie. Elle mise également sur le développement de la déprescription, l’utilisation systématique de logiciels d’aide à la prescription ou à la dispensation de dernière génération, le déploiement de prescriptions sécurisées grâce à l’ordonnance numérique, la limitation de la primo-délivrance de certains dispositifs médicaux et la réutilisation de produits de santé « non ouverts et non périmés pour limiter le gaspillage ».
Dernier point : fiabiliser la facturation et lutter contre les fraudes. Les anomalies de facturation les plus importantes en 2024 concernent, dans l’ordre, les infirmiers libéraux, les transporteurs sanitaires et… les pharmaciens. Pour améliorer les pratiques, la Cnam va renforcer l’accompagnement des soignants lors de leur installation (en 2027 pour les pharmaciens) et étendre aux autres professions conventionnées l’indicateur annuel de la qualité de la facturation mis en place dans le cadre de la convention pharmaceutique de 2022, avec succès. Elle compte également généraliser le téléservice d’aide à la détection d’atypies de consommation (Adac) expérimenté en 2024 par 51 officines volontaires, qui a permis de déceler de fausses ordonnances ou de contrôler des seuils de prescription de bandelettes de glycémie. Elle poursuit son idée de conditionner le tiers payant à l’utilisation systématique de la carte Vitale, souhaite renforcer ses capacités de contrôle sur l’activité des professionnels de santé, développer des systèmes d’alerte de fraude et responsabiliser les assurés, par exemple en suspendant le bénéfice du tiers payant en cas de sanction pour fraude.
Alors que le gouvernement doit annoncer mi-juillet un plan d’économies inédit, les propositions du rapport « Charges et Produits » pour 2026 et sa promesse de 3,9 milliards d’euros d’économies (ou de moindres dépenses) dès l’année prochaine devraient être scrutées de près.
